>肝衰竭诊断和治疗指南

中华医学会传染病分会肝功能衰竭与人工肝组中华医学会肝病分会重症肝病与人工肝组

肝功能衰竭(肝功能衰竭)是严重肝病的常见临床综合征,死亡率很高。多年来,来自世界各地的学者一直在探索肝脏衰竭的定义,分类,诊断和治疗肝衰竭怎么治疗,但迄今为止尚无共识。 2005年,美国肝病学会发布了治疗急性肝衰竭的建议[1]。我国没有诊断和治疗肝衰竭的指南。为了满足临床工作的需要,规范我国肝功能衰竭的诊治,中华医学会传染病分会和中华医学会肝病分会组织了有关的国内专家制定了我国第一本《指南》。肝衰竭的诊断和治疗”(以下简称“指南”)。本指南的制定遵循循证医学的原则,借鉴国内外最新研究成果,力求与国际接轨。该建议所依据的证据分为3个级别和5个级别,括号中用斜体罗马数字表示。浙江中医药大学温岭中医院罗国庆

本“指南”旨在指导医生就肝功能衰竭的诊断和治疗做出合理的决定,而不是强制性标准。鉴于肝衰竭是由多种原因引起的复杂的病理生理过程,因此本指南无法涵盖或解决肝衰竭诊断和治疗中的所有问题。因此,在针对特定患者时,临床医生应参考本指南,并充分了解该疾病的最佳临床证据和可用医疗资源,并在综合考虑患者的特定病情和愿望的基础上制定合理的依据。治疗计划。随着肝功能衰竭诊治研究的逐步深入,本《指南》将根据最新的临床医学证据不断更新和完善。

一、肝功能衰竭的定义和原因

([一)定义

肝衰竭是由多种因素引起的严重肝损害,导致其合成,排毒,排泄和生物转化功能严重受损或失代偿。凝血机制障碍的发生与黄疸,肝性脑病,腹水等有关。主要表现为一组临床症状。

([二)原因

在我国,肝衰竭的主要原因是肝炎病毒(主要是乙型肝炎病毒),其次是药物和肝毒性物质(如酒精,化学制剂等)。在欧美国家,药物是急性和亚急性肝衰竭的主要原因。酒精性肝损害通常会导致慢性肝衰竭[2]。在遗传性代谢疾病中也可以看到儿童肝衰竭(表1)。

表1肝衰竭的原因

常见或更常见

稀有或稀有

肝炎病毒

新陈代谢异常

甲,乙,丙,丁,戊型肝炎病毒

(HAV,HBV,HCV,HDV,HEV)

肝肾盂变性,遗传性葡萄糖代谢异常等

其他病毒

缺血缺氧

巨细胞病毒(CMV),爱泼斯坦-巴尔病毒(EBV),肠病毒等。

休克,充血性心力衰竭等

药物和肝毒性物质

肝移植,部分肝切除,肝肿瘤

异烟肼,利福平,对乙酰氨基酚

先天性胆道闭锁

抗代谢药,化学治疗药物等

其他

酒精,伞菌等

创伤,辐射等

细菌,寄生虫和其他病原体感染

严重或持续感染(如败血症,血吸虫病等)

妊娠急性脂肪肝

自身免疫性肝病

二、肝衰竭的分类和诊断

([一)分类

根据组织病理学特征和疾病进展速度,肝衰竭可分为四类:急性肝衰竭(ALF),亚急性肝衰竭(SALF),慢性和急性(亚急性肝衰竭)。急性)肝功能衰竭(急性-慢性肝功能衰竭,ACLF)和慢性肝功能衰竭(慢性肝功能衰竭,CLF)。急性肝衰竭的特点是起病迅速,肝衰竭综合征的特征是在发病后2周内达到II级以上的肝性脑病。亚急性肝衰竭起病迅速,肝衰竭综合征发生于发病后15天至26周内;慢性急性(亚急性)肝衰竭是基于慢性肝病的急性肝功能失代偿;慢性肝功能衰竭以肝硬化为基础,由腹水或门脉高压引起的肝功能逐渐下降,凝血功能障碍和肝性脑病是慢性肝失代偿的主要表现[3-7]。

表2肝功能衰竭的分类

名称

定义

急性肝衰竭

急性发作,肝功能衰竭以2周内超过II级的肝性脑病为特征

亚急性肝衰竭

起病迅速,从第15周到第26周出现肝衰竭的临床表现

慢性和急性(亚急性)肝衰竭

急性肝失代偿是在慢性肝病的基础上出现的

慢性肝功能衰竭

在肝硬化的基础上,出现慢性肝功能代偿失调

(二)阶段

根据临床表现的严重程度,亚急性肝衰竭和慢性急性(亚急性)肝衰竭可分为早期,中期和晚期[8]。

1。早期

(1)极度疲劳凤凰彩票平台 ,并出现严重的胃肠道症状,例如明显的厌食,呕吐和腹胀;

(2)黄疸逐渐加深(血清总胆红素≥171μmol/ L或每天增加≥17.1μmol/ L);

(3)有出血倾向,30%<凝血酶原活性(PTA)≤40%;

(4)没有肝性脑病或明显的腹水。

2。期中

根据肝衰竭的早期表现,病情进一步发展,并出现以下两种情况之一:

(1)肝性脑病和/或II级以下明显的腹水;

(2)出血趋势明显(出血点或瘀斑),并且20%<PTA≤30%。

3。迟到了

根据肝功能衰竭的中期表现,病情进一步加重,出现以下三项之一:

(1)存在难治性并发症,例如肝肾综合征,上消化道出血,严重感染和电解质紊乱;

(2) III级以上的肝性脑病;

(3)有严重出血的倾向(注射部位瘀斑等),PTA≤20%。

(三)诊断

1.临床诊断

肝病的临床诊断需要根据病史,临床表现和辅助检查进行综合分析。

([1)急性肝衰竭

2周内出现急性发作,II级及以上的肝性脑病(按IV级划分),并有以下表现[9]:①极度疲劳,明显厌食幸运七星 ,腹胀,恶心,呕吐等。严重的胃肠道症状; ②短期内黄疸逐渐加深; ③明显的出血倾向,PTA≤40%,其他原因除外; ④肝脏逐渐萎缩。

([2)亚急性肝衰竭

起病迅速,从15天到26周出现以下表现:①极度疲劳和明显的胃肠道症状; ②黄疸迅速加深,血清总胆红素超过正常上限的10倍以上或每天≥17.1μmol/ L升高; ③凝血酶原时间明显延长,凝血酶原活性≤40%,排除了其他原因。

([3)慢性(亚急性)肝衰竭

在慢性肝病的基础上,急性肝失代偿的主要临床表现在很短的时间内发生。

([4)慢性肝功能衰竭

在肝硬化的基础上,肝功能逐渐下降和代偿失调。诊断要点为:①有腹水或其他门脉高压症; ②可能患有肝性脑病; ③血清总胆红素升高,白蛋白明显降低; ④有凝血功能障碍,PTA≤40%。

2.组织病理学表现

组织病理学检查对肝衰竭的诊断,分类和预后具有重要价值。然而,由于肝功能衰竭患者凝血功能的严重降低,实施肝穿刺术存在一定的风险,在临床工作中应特别注意。

在肝衰竭(慢性肝衰竭除外)中,肝脏组织学可观察到广泛的肝细胞坏死。坏死的位置和程度随疾病的病因和病程而异。根据坏死的程度,可分为大块坏死(坏死范围超过肝实质的2 / 3),次大坏死(大约肝实质的1/2〜2 / 3)) ,融合坏死(相近的肝细胞坏死片)和桥接坏死(更广泛的融合坏死和肝实质结构破坏)在不同程度肝衰竭的肝组织中,可以观察到一次或多次肝细胞坏死。目前,关于肝衰竭的病因,分类和分期尚未就肝组织学改变之间的关系达成共识,由于乙肝病毒感染引起的肝衰竭在中国最为普遍,因此本《指南》指肝炎B以病毒感染引起的肝功能衰竭为例,介绍各种肝功能衰竭的典型病理表现[10]:

([1)急性肝衰竭

肝细胞一次坏死,肝实质坏死面积≥2/ 3;肝坏死或亚大坏死或桥接坏死,伴有存活肝细胞严重变性,肝窦窦性网状支架未塌陷或不完全塌陷。

([2)亚急性肝衰竭

肝组织呈现大坏死或桥接坏死,范围从新到旧。较老的坏死区域的网状纤维塌陷,或胶原纤维沉积。剩余的肝细胞不同程度地再生,可见薄而小的胆管增生和胆汁淤积。

([3)慢性(亚急性)肝衰竭

在慢性肝病的病理损害基础上,出现了不同程度的新肝细胞坏死病变。

([4)慢性肝功能衰竭

主要为弥漫性肝纤维化和异常结节形成,可能伴有肝细胞坏死分布不均。

3.肝衰竭诊断格式

肝功能衰竭不是独立的临床诊断,而是功能判断。在临床实践中,完整的诊断应包括病因,临床类型和阶段。建议以以下格式书写,例如:

(1)药物性肝炎

急性肝衰竭

(2)病毒性肝炎,急性,E型

亚急性肝衰竭(中期)

(3)慢性乙型病毒性肝炎

E型急性病毒性肝炎

慢性急性(亚急性)肝衰竭(早期)

([4)肝硬化,血吸虫病

慢性肝功能衰竭

([5)亚急性肝衰竭(早期)

要调查的原因(入院诊断)

原因未知(出院诊断)(写出可疑原因并加问号)

三、肝衰竭的治疗

([一)内科综合治疗

当前,肝衰竭的医学治疗缺乏特定的药物和方法。原则上强调早期诊断和早期治疗,针对不同原因采取相应的综合治疗措施,积极预防各种并发症[11]。

1.一般支持治疗

(1)卧床休息,减少体力消耗,减轻肝脏负担(Ⅲ);

(2)加强状态监测(Ⅲ);

(3)高碳水化合物,低脂肪,蛋白质含量适中的饮食;那些饮食不足的人应每天摄入足够的液体和维生素,以确保每天的总卡路里超过6 272 kJ(1500 kcal)(Ⅲ);

(4)积极纠正低白蛋白血症,补充白蛋白或新鲜血浆,并适当补充凝血因子(Ⅲ);

(5)注意纠正水,电解质和酸碱平衡紊乱,尤其是纠正低钠血症,次氯酸盐,低钾血症和碱中毒(Ⅲ);

(6)注意消毒和隔离,加强口腔护理,防止医院感染(Ⅲ)。

2.病因和发病机制的治疗

([1)原因或具体治疗方法

①对于HBV DNA阳性的肝功能衰竭患者,应在知情同意的基础上尽快使用拉米夫定,阿德福韦酯,恩替卡韦等核苷类似物[12](Ⅲ),但应注意应注意后续治疗中病毒突变的可能性以及停药后病情的恶化。

②对于药物性肝功能衰竭,应首先停止可能引起肝损害的药物。对乙酰氨基酚中毒引起的患者应接受N-乙酰半胱氨酸(NAC)治疗,最好在出现肝衰竭之前口服活性炭加NAC静脉输注(Ⅰ)。

③根据欧美的临床经验,毒菌可使用水飞蓟素或青霉素G [1](Ⅲ)。

([2)免疫调节疗法

目前,关于肾上腺皮质激素在肝衰竭治疗中的应用仍存在不同意见。非病毒性传染性肝衰竭,例如自身免疫性肝病和急性酒精中毒(严重酒精性肝炎)是其适应症。在其他原因引起的肝衰竭早期,如果疾病进展迅速并且没有严重的感染,出血和其他并发症,则可以适当使用[13,14](Ⅲ)。

为调节肝衰竭患者的免疫功能并减少感染和其他并发症,可适当使用胸腺素α1(Tα1)和其他免疫调节剂(Ⅲ)。

(3)促进肝细胞生长的疗法

为减少肝细胞坏死并促进肝细胞再生,可酌情使用促肝细胞生长激素和前列腺素E1(PEG 1)脂质体等药物(Ⅲ)),但疗效有待进一步证实

([4)其他治疗方法

肠道微生态调节剂乳果糖或乳糖醇可用于降低肠道细菌敏感性或内毒素血症;微循环改善药物和抗氧化剂,例如N-乙酰半胱氨酸(NAC)和减少谷胱甘肽治疗(Ⅱ-2)。

3.并发症的预防和治疗

(1)肝性脑病①消除严重感染,出血和电解质紊乱等诱因(Ⅲ);②限制白色饮食(Ⅲ);③使用乳果糖或乳糖醇,口服或高剂量灌肠亚博网页版 ,酸化肠道,促进氨的排泄,减少肠道毒素的吸收(Ⅲ);④根据患者的电解质和酸碱平衡,选择精氨酸,鸟氨酸-天冬氨酸等降氨药(Ⅲ)⑤使用支链氨基氨基酸或支链氨基酸和精氨酸的混合物,以纠正氨基酸失衡(Ⅲ);⑥人工肝支持治疗(参见本指南的人工肝部分)。

(2)脑水肿①颅内压增高的患者应给予高渗性脱水剂,如20%甘露醇或甘油果糖,但肝肾综合征患者应谨慎使用(I);②利尿剂,速尿通常可与渗透性脱水剂(Ⅲ)互换使用;③人工肝支持治疗(请参阅本指南中有关人工肝的部分)。

(3)肝肾综合征①大剂量loop利尿剂休克,连续用速尿(Ⅲ)泵送;②限制输液量,24小时总量不超过尿量加500-700 ml( Ⅲ);③肾灌注压不足的患者可使用白蛋白扩大或添加特利加压素等药物,但急性肝功能衰竭患者应谨慎使用特利加压素,以免因脑血流量增加而加重脑水肿(Ⅲ);④人工肝脏支持治疗(请参阅本“指南”中的人工肝部分)。

(4)感染①肝功能衰竭患者容易合并感染,常见原因是免疫功能低下,肠道微生态失衡,肠粘膜屏障功能降低和更积极的操作等;②患者常见感染肝功能衰竭的患者包括自发性腹膜炎,肺部感染和败血症等;③感染的常见病原体是大肠杆菌和其他革兰氏阴性杆菌,葡萄球菌,肺炎链球菌,厌氧菌,肠球菌等细菌,以及念珠菌等真菌。 ④一旦发生感染,应首先根据经验使用药物,选择强效抗生素或联合抗生素,同时添加微生态调节剂,如有可能,在应用抗生素前进行病原菌分离和药敏试验,并根据实际情况调整用药。药敏结果(Ⅱ-2)。同时,要注意预防和治疗双重感染。

(5)出血①对于门静脉高压性出血患者,为了降低门静脉压力,首选生长抑素类似物,也可使用垂体腺(或与硝酸盐类药物联合使用)(Ⅰ/Ⅲ);三腔管加压可止血;或内镜下硬化剂注射或结扎可止血;若保守治疗失败,可采用急诊手术(Ⅲ);②弥散性血管内凝血的患者应使用新鲜血浆可以给予凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子,对于血小板显着减少的患者(Ⅲ)可以输注血小板,适当给予小剂量低分子量肝素或普通肝素,可以给予甲胺用于有高纤维蛋白溶解迹象的人抗纤维蛋白溶解药物,例如环酸或止血酸(Ⅲ)。

(二)人工肝支持治疗

1.治疗机理和方法

人造肝是指一种治疗方法,该方法去除各种有害物质,补充必需物质,改善内部环境,并通过人体外部的机械,物理,化学或生物装置暂时替代衰竭的肝脏的部分功能,可以再生肝细胞和肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。

人工肝支持系统分为三种类型:非生物,生物和混合。非生物人工肝已在临床上得到了广泛应用,并被证明具有一定的疗效(Ⅱ-2) [15]),目前使用的非生物人工肝的方法包括血浆置换(PE)和血液灌流(血液灌流)。 HP),血浆胆红素吸收(PBA),血液滤过(HF),血液透析(HD),白蛋白透析(AD),血浆透析滤过(plasmadialysis),PDF)和连续血液净化(CBP)等。由于不同的原理各种人工肝,应根据患者的具体情况单独使用或结合使用不同的方法:伴有脑水肿或肾功能衰竭时,可以选择PE结合CBP,HF或PDF;当伴有高胆红素血症时,选择PBA或PE;当伴有水电解质紊乱时,选择HD或AD(Ⅲ)。注意人工肝治疗的规范化操作。

生物和混合生物人工肝不仅具有排毒功能,还具有部分合成代谢功能[16],这是人工肝发展的方向,目前正处于临床研究阶段。

2.适应症[17](Ⅲ)

(1)对于由于各种原因引起的早期和中期肝功能衰竭,PTA在20%和40%之间且血小板> 50×109 / L的患者是合适的;晚期肝功能衰竭的患者也可以接受治疗,但是并发症很常见,应谨慎对待;不符合肝衰竭诊断标准但容易发生肝衰竭的患者,也可以考虑早期干预。

(2)晚期肝衰竭患者在肝移植前等待供体,肝移植后排斥反应,以及无功能肝移植患者。

3.相对禁忌症[17](Ⅲ)

(1)严重活动性出血或弥散性血管内凝血;

(2)对血液制品或治疗过程中使用的药物高度过敏的人,例如血浆,肝素和鱼精蛋白;

(3)循环衰竭;

(4)处于心肌梗塞不稳定期的患者;

([5)妊娠中期。

4.并发症[17](Ⅲ)

人工肝治疗的并发症包括过敏反应,低血压,继发感染,出血,失衡综合症,溶血,空气栓塞,水和电解质以及酸碱平衡失调。随着人工肝技术的发展,并发症的发生率逐渐降低。一旦发生肝衰竭怎么治疗,可以对其进行相应的处理。

([三)肝移植

肝移植是晚期肝衰竭最有效的治疗方法[18](Ⅱ-3)。肝移植的手术方法很多。“指南”是指原位肝移植。

1.适应症

(1)由于各种原因引起的中晚期肝功能衰竭,积极的内科药物和人工肝的治疗效果不佳;

(2)各种类型的晚期肝硬化。

2.禁忌症

([1)绝对禁忌症

①难以控制的全身感染; ②肝外难以治愈的恶性肿瘤; ③难以戒除的酗酒或吸毒; ④合并严重的心,脑,肺等重要器官疾病; ⑤难以控制精神疾病。

(2)相对禁忌症

①65岁以上; ②肝恶性肿瘤,有血栓形成或主门静脉转移; ③合并糖尿病,心肌病等预后不良的疾病; ④胆道感染引起的败血症等严重感染; ⑤获得人免疫缺陷综合症病毒(HIV)感染; ⑥明显的解剖异常西甲投注 ,例如门静脉血栓。

3.肝移植中肝炎病毒再感染的预防和治疗

([1) HBV再感染

HBV再感染的预防计划是在手术前1个月以上使用拉米夫定,阿德福韦酯或恩替卡韦等核苷类抗病毒药物,并在手术期间和术后长时间使用高滴度B肝炎免疫球蛋白和核苷类抗病毒药物

([2) HCV再感染

目前,尚无有效的预防方法用于HCV感染患者肝移植后肝炎的复发。移植后可酌情给予干扰素α和利巴韦林并联合抗病毒治疗(Ⅲ)。

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